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(診療報酬改定)医療の改善には、程遠い内容③
2010-02-19-Fri  CATEGORY: 医療崩壊
今日は、診療報酬に関するコメントの最終回です。再び、引用から(要所は強調)。

(引用続き)

2010年度診療報酬改定のポイント(3)

■精神医療

精神科病棟「13対1」入院基本料のほか、うつ病に対する専門療法を評価する「認知療法・認知行動療法」、アルコール依存症に対する専門的治療を評価する「重度アルコール依存症入院医療管理加算」などを新設する。認知療法・認知行動療法は、1日につき420点を算定。重度アルコール依存症入院医療管理加算は、「30日以内」なら200点、「31日以上60日以内」なら100点(共に1日につき)を算定できる。

また、思春期の子どもの心の診療の特性に応じた入院医療を評価する「児童・思春期精神科入院医学管理料」は、650点から800点に引き上げる。

■がん対策

がん診療に関する地域連携を評価するため、がん診療連携拠点病院が、患者の退院後の治療を地域の医療機関との地域連携診療計画に基づいて連携して行うことを評価する「がん治療連携計画策定料」(退院時750点)を新設する。また、地域の医療機関が同拠点病院と適切な情報交換を行った際に算定できる「がん治療連携指導料」(情報提供時300点)も新設する。

さらに、「放射線治療病室管理加算」を500点から2500点に大幅に引き上げるほか、がんの特性に配慮したがん患者に対するリハビリテーションの評価として「がん患者リハビリテーション料」(1単位につき200点)を新設する。

「がん診療連携拠点病院加算」は、「キャンサーボード」の実施や「院内がん登録」を充実させていることを評価し、400点から500点に引き上げる。

■リハビリテーション

疾患別リハビリテーションのうち、大腿骨頚部骨折などの患者に提供する「運動器リハビリテーション料」に、手厚い人員配置を評価する区分として「運動器リハビリテーション料1」(1単位につき175点)を新設。現在の「運動期リハビリテーション料1」を、見直し後は「同リハビリテーション料2」にする。これにより同リハビリテーション料は、現在の2区分から3区分になる。

脳卒中などの「脳血管疾患等リハビリテーション料」は現在、常勤の医師や理学療法士らの人員配置などに応じて3区分し、廃用症候群のリハビリに対する評価は包含している。来年度の報酬改定では、これら3区分のリハビリテーション料をそれぞれ廃用症候群とこれ以外の場合に分けた上で、廃用症候群以外の「リハビリテーション料1」(現在は235点)と「リハビリテーション料2」(同190点)については、それぞれ245点、200点に引き上げる。「リハビリテーション料3」と各区分の廃用症候群に関しては、現行の点数を維持する。

また、各疾患の「早期リハビリテーション加算」は、30点から45点(1単位につき)に変更する。

一方、「回復期リハビリテーション病棟入院料1」は1690点から1720点(1日につき)に引き上げ、▽1人1日当たり2単位以上のリハビリテーションの提供▽新しい入院患者の2割以上が重症患者-の2点を新たに求める。

「入院料2」でも2単位以上の実施を求め、点数を1595点から1600点(同)にする。

このほか、亜急性期病床で充実したリハビリテーションを提供している場合の評価として、「リハビリテーション提供体制加算」(1日につき50点)も新設する。疾患別リハビリテーションを1週間に平均16単位以上提供することを求める。

■医療、介護連携

現在は、急性期と回復期の2段階で実施している地域連携診療計画(地域連携パス)への評価を、回復期病院を退院した後の療養を担う中小病院や診療所、介護施設を加えた3段階の評価にする。

回復期病院が他の医療機関・介護事業所と連携し、患者の退院後の診療計画をつくった場合、「地域連携診療計画退院時計画加算」として100点を算定できるようにする。

また、回復期病院を退院した患者を引き受ける病院(200床未満)や、診療所が算定する「地域連携診療計画退院時指導料2」も新設。初回月に300点を算定する。

このほか、患者が入院している医療機関の主治医をはじめとする医療スタッフとケアマネジャーとの連携を促し、退院後のスムーズな介護サービスの導入につなげる「介護支援連携指導料」(300点)を新設する。入院中に2回算定できる。

■後発品の使用促進

後発医薬品(来年度薬価改定から、先発品より薬価が高い後発品を除く)については、「後発医薬品調剤体制加算」(現行4点)の算定要件を現行の処方せんベース(調剤率30%以上)から数量ベースに改め、3段階の調剤率(20%以上、25%以上、30%以上)でそれぞれ6点、13点、17点を加算できる。ただし、1-3月の後発品の調剤数量に関しては、現行の後発品(先発品より高い後発品も含む)の取り扱いとし、薬局がその3か月間の実績で要件を満たせば、同加算の要件の1割以内の変動の範囲で9月末まで算定を認める。

また、「変更不可」欄に署名などの無い処方せんに関しては、含量が異なるか、類似した別剤形の後発品への変更調剤を認める。その場合、変更後の薬剤料が増えないことに加え、患者が同意することが条件となる。

このほか、後発品の品質や安全性などに関する情報を収集し、それを評価した上で後発品の使用を進める体制への評価として、「後発医薬品使用体制加算」(入院基本料に30点を加算。採用品目数の割合が20%以上)を新設する。

なお、次の薬価改定で先発品より薬価が高くなる後発品については、改定の告示に合わせて厚労省が公表する。

■その他

診療報酬明細書(レセプト)並みの医療費の明細書に関しては、レセプトを電子請求している医療機関に対し、全患者への無料発行を原則義務化する。

明細書は現在、レセプトを電子請求している病院に対し、患者が希望した場合に発行を義務付けている。これに対して見直し後は、明細書の発行機能がないレセプトコンピューターを使用しているなど「正当な理由」がない限り、原則全患者への無料発行を義務化する。

明細書がいらない患者は医療機関の窓口に申し出る形にする


人工腎臓については、現行の「外来・入院」の区分から「慢性維持透析・その他」の区分へと見直しを行う。また、エリスロポエチンの使用量の減少および同じ効能を有する低価格のダルベポエチンへの置換が進んでいる現状を踏まえた評価を行う。具体的には「慢性維持透析」の場合、4時間未満は2075点、4時間以上5時間未満は2235点、5時間以上は2370点で、「その他」の場合、1580点。

さらに人工腎臓における合併症防止の観点から、使用する透析液についてより厳しい水質基準を達成した場合の評価として、専任の透析液安全管理者1人が配置されていることなどを要件に「透析液水質確保加算」(1日10点)を新設する。

(引用終了)

今回の重要論点・・・明細書の義務化ですが、大きな問題があります。医療費の領収書ですが、患者側でこれを必要とするのは、端的に言えば確定申告のときくらいのものです。また詳細になりすぎても、要点が判らなくなるわけで。これを全て出さされる医療側の負担も相当なものですが、患者たちにとってもたいしてメリットのあるものではありません。
この国の医療資源は、少なくとも需要と比べれば貧弱そのもの(だから、スタッフの超過勤務が常態化している)。ただでさえ限りのある医療資源を、このようにメリットの疑わしい作業に振り向けさせるのは、せいぜい現場の疲弊につながるだけ・・・改善には貢献しないことが、容易に想像されます。

実は・・・もうひとつ重大な懸念があります。うろうろ先生の日記から、このような文章をお見かけしたので紹介します。勝手をお許しください。

うろうろ先生の日記から

重要な文章を、こちらでも引用します。

(引用開始)

『支払い側委員』と『厚労省』が悪用して、「情報公開」というタテマエのもと、医療費削減と医療機関への締め付けを強めようとしているのが、今回の『明細書』騒動の真実だと私は考えます

一つでも保険適用外の診療が混じったら、禁止された「混合診療」となり、全ての診療が『全額自己負担の自費診療』になってしまうので、今まで「患者さんに必要な治療や投薬を、保険の適用で行なう」ために、『レセプト病名』つけなどを嫌々行なってきたのですが、そういう「必要悪」が白日にされされれば、保険適用外の検査や投薬を手控えることにより、支払い者や厚労省の思惑通り医療費は削減されるかもしれません。

しかし、「必要な検査をできない」ことにより犠牲になる患者さんや、「必要な検査を怠った」と訴えられる医療者はかなりの数に上るでしょう。かといって、『全額自己負担の自費診療』の支払いを窓口で求めれば、患者さんや家族からのクレームが待っています。

このように、明細書の「全員に発行」義務化は、医療機関にとって計り知れない精神的・金銭的負担となります。(説明を保険者や厚労省に、「必要悪」の説明を押し付けられるなら別ですが…)われわれ医療者は労働者としての『権利』も守られないのに、『義務』ばかり増えていきます

まずは、診療報酬点数など健康保険制度のひずみを修正し、崩壊する現場を救うのが先決のはずではないでしょうか

(引用ここまで)

この一件ですが、かなり危険な雰囲気を感じます。前回触れましたが、時間外の受診を抑制するために患者側が特別な負担をすることについては、今回見送られています。その一方、医療側の負担は何事もなかったかのように押し通されてしまう現実。医療側の押し付けられる負担(低医療費、超過勤務、訴訟リスク)が大きくなったからこそ、現場で頑張る人間がいなくなった・・・これが、医療崩壊の大きな理由です。あるべき対策は「医療者の負担を、どのように減らすか」に集中するはずです。しかしこのように、患者側は無限定の要求を押し通し、医療者は負担に喘ぎ続ける・・・
このような「答案」を出してくる以上、国とやらに医療の改善を期待するのは(現状)絶望的だと判断せざるを得ません。現与党も同じ・・・このような繰言で現状の改悪を隠蔽し続けているのだから、こと医療政策の点で失格の烙印が必要です。我々は、まずこの問題についてしっかり理解している、見識ある人物を選良として送り出すことから始めなければならない、というところでしょうか。この徒労には、耐えるしかない・・・果たしていつまで耐えればいいのか。

世界を変えるには、まず皆の見識が変わらなければなりません。特定階層が死ぬまで働くことによって、解決すると皆が考えるようなら(今がまさにそのような状態ですが)・・・所詮その程度の社会、その程度の国だったということです。それだけは、間違いないとだけ申し上げておきます。
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診療内容が詳しく分かる医療費の明細書を、「すべての患者」に「無料で発行」することを、医療機関に義務づける事には断固反対する!
トラックバックうろうろドクター 2010-02-22-Mon 11:17
先日、[http://blogs.yahoo.co.jp/taddy442000/31026148.html 「レセプト並み明細書の義務化」は医療崩壊を促進する。]という記事を書きましたが、 2月5日の中医協では、何とそのまま成立してしまったそうです… 正直、嘉山先生には失望しました。 まあ、このま?...  [続きを読む]
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トラックバックうろうろドクター 2010-03-11-Thu 18:46
先日、[http://blogs.yahoo.co.jp/taddy442000/31026148.html 「レセプト並み明細書の義務化」は医療崩壊を促進する。]という記事を書きましたが、 2月5日の中医協では、何とそのまま成立してしまったそうです… 正直、嘉山先生には失望しました。 まあ、このま?...  [続きを読む]
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