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(診療報酬改定)医療の改善には、程遠い内容②
2010-02-18-Thu  CATEGORY: 医療崩壊
今回は、昨日の続きの引用から始めます。ポイントは太線にしました。

(引用続き)

2010年度診療報酬改定のポイント(2)

■DPC

段階的に廃止する調整係数に代わる新たな機能評価係数として、「効率化に対する評価」(効率性指数)など6項目を初年度に導入。新係数による評価は原則として4月に開始する。ただ、「地域医療への貢献に係る評価」は、各病院の4月1日現在の状況を集計するため、開始が8月にずれ込む。また、「正確なデータ提出に係る評価」(データ提出指数)は、部位不明や詳細不明コードが4割以上になった場合、新係数の評価を1年間にわたり5%削ることになっているが、対象となるICD10コードを周知して来年4月から実施する。

「救急医療の入院初期診療」(救急医療係数)は、包括点数での評価が困難なため、緊急入院した患者と入院患者全体の入院2日間の費用の差額を実績に応じて診療報酬に上乗せする。

DPCの調整係数は、来年度以降の報酬改定で段階的に廃止することが決まっているが、何回をかけて「全廃」するかは、来年度に話し合う。中医協ではこれまで、初年度に調整係数による「上積み相当部分」の4分の1を新係数に置き換え、その分の診療報酬を「救急医療の入院初期診療」を除く5項目に均等配分することを決めている。

厚労省が2月5日の中医協総会に提示したシミュレーションでは、こうした形で新係数を導入した場合、大規模病院や特定機能病院ほど有利とする結果を示している。

■救急医療

「救命救急入院料」は、充実度が高いセンターへの加算を、現在の500点から1000点に倍増する。一方で、二次救急医療機関による算定を想定している「救急医療管理加算」(現在600点)と「乳幼児救急医療管理加算」(150点)は、それぞれ800点と200点に引き上げる。

手厚い看護配置で高度な急性期医療を提供する病床を評価する「ハイケアユニット入院医療管理料」も、3700点から4500点に上げる。

また、現在の「入院時医学管理加算」(1日につき120点)は「総合入院体制加算」に名称変更し、総合的かつ専門的な入院医療をいつでも提供できる病院への評価として明確化する。点数や要件は見直さない。

このほか、病院と診療所の小児科医の連携による救急外来を評価する「地域連携小児夜間・休日診療料1」(24時間対応なし)は現在の350点から400点に、「同診療料2」(24時間対応あり)は500点から550点にする。

小児以外への救急外来での連携を評価するため、「地域連携夜間・休日診療料」(100点)も新設する


■周産期、小児医療

ハイリスク分娩管理の評価を2000点から3000点(1日につき)に引き上げ、対象疾患を拡大。「妊産婦緊急搬送入院加算」も5000点から7000点に変更し、妊娠に関連する異常以外で搬送された場合にも算定を認める。

一方、地域の小児救急入院を担う医療機関による算定を想定して、「小児入院医療管理料」に、常勤小児科医(小児外科医)を「9人以上」配置した場合の評価を新設する。この区分を「同管理料2」に位置付け、1日につき4000点の算定を認める。

見直し後は、現在の同管理料2を同管理料3(3600点)に変更するなどして、評価を計5区分に再編。既存の区分の点数は変更しない。また、特定機能病院に対しても同管理料の算定を新たに認める。

■チーム医療

急性期病棟への看護補助者の配置を評価する「急性期看護補助体制加算」や、多職種による栄養管理を評価する「栄養サポートチーム加算」(週1回200点)、医師や看護師、臨床工学技士などの専任のチームが人工呼吸器の管理を評価する「呼吸ケアチーム加算」(同150点)をそれぞれ新設する。

急性期看護補助体制加算は、一般病棟(特定機能病院を含む)や専門病棟のうち、「7対1」か「10対1」の看護配置を敷いている病棟が対象。看護補助者の配置数が「50対1以上」の場合の「加算1」と、「75対1」の「加算2」を設定し、共に14日を限度に算定できる。特定の時間の配置を手厚くするなど、看護補助者の傾斜配置を認める。

▽緊急入院患者数が年200人以上の病院か、総合周産期母子医療センター▽「重症度・看護必要度」の基準を満たす患者が、「7対1」の場合は15%以上、「10対1」の場合は10%以上▽急性期看護の適切な看護補助に関する看護補助者向けの院内研修会を開いている-などの基準を設ける。

栄養サポートチーム加算も、一般病棟(特定機能病院を含む)や専門病棟のうち「7対1」か「10対1」の看護配置を敷いている病棟による算定を想定。「栄養管理実施加算」の対象で、栄養障害があると判定された患者ごとに算定する。

算定要件には、▽対象患者に対する栄養カンファレンスと回診の実施(週1回以上)▽栄養治療実施計画の策定とそれに基づくチーム医療の実施▽1日当たりの算定患者数が1チームにつきおおむね30人以内―などを組み込む。

これらのほか、栄養管理に関する研修を修了した常勤医や看護師、薬剤師、管理栄養士でつくる専任チームの設置や、これらのうち1人を「専従」にすることも求める。歯科医師、歯科衛生士、臨床検査技師などをチーム内に配置するのが「望ましい」としている。

一方、呼吸ケアチーム加算は、一般病棟(特定機能病院を含む)か専門病棟の入院基本料の届け出病棟に入院し、48時間以上継続して人工呼吸器を装着している患者ごとに算定する。

▽人工呼吸器装着をした後一般病棟での入院期間が1か月以内▽人工呼吸器の離脱に向け、医師や専門の研修を受けた看護師らの専任チームによる診療などが行われた-などの場合に週1回に限り算定できる。

専任チームには、人工呼吸器管理などの十分な経験がある医師や、人工呼吸器管理の6か月以上の研修を受けた看護師、人工呼吸器の保守・点検の経験が3年以上の臨床工学技士、呼吸器リハビリテーションなどの経験が5年以上の理学療法士らが参加する。

■病院勤務医の負担軽減

現在は「入院医学管理加算」と「ハイリスク分娩管理加算」「医師事務作業補助体制加算」の要件に組み込んでいる勤務医の負担軽減計画の策定を、「急性期看護補助加算」「栄養サポートチーム加算」「呼吸ケアチーム加算」「小児入院医療管理料」「救命救急入院料」にも拡大。勤務医の勤務状況の具体的な把握や、勤務状況の改善策を提言する責任者の配置、業務の役割分担を推進する多職種による委員会の設置などを求める。

勤務時間の把握では当初、タイムカードの活用も検討したが、結局は見送られた


「医師事務作業補助体制加算」(入院初日)については、医師の事務作業を補助する医療クラークを手厚く配置した場合の評価を設定する。

同加算は、2008年度の報酬改定で勤務医の負担軽減を図る狙いで新設されたが、中医協の診療報酬改定結果検証部会が行った調査で一定の効果を上げていることが分かり、普及を図ることにした。

新しくつくるのは、「15対1補助体制加算」(810点)と「20対1補助体制加算」(610点)の2区分。これにより同加算の区分は、現在の4通りから6通りになる。

現行で点数が最高の「25対1補助体制加算」も、355点から490点に引き上げる。このほか、「50対1」が185点→255点、「75対1」が130点→180点、「100対1」が105点→138点。

「15対1」と「20対1」は、三次救急病院や小児救急医療拠点病院のほか、緊急入院患者が年800人以上の病院による算定を想定。また既存の25対1では、緊急入院患者が年200人以上の病院などの従来の対象に、「全身麻酔による手術件数が年800件以上」を追加する。

中医協ではこのほか、軽症患者による救急病院の受診を少なくするため、一定の条件を設けて患者に負担を求める仕組みの導入も検討したが、「軽症かどうかを患者は判断できない」などの慎重論があり、導入は見送られた

(引用終了)

救急医療に対する梃入れは、確かに必要です。しかしここで強調したような内容で、はたしてそれが実現するのかといえば「否」としか言えないのが実情です。救急が成り立たないのは、それだけでは経済的にペイしないからです。この程度の加算で、救急部門の赤字がどこまで解消できるものか、疑問だと思います。ついでに言うと、救急の問題は訴訟リスクが無駄に高くなっていることにあります。まあ、これは診療報酬の問題ではないので割愛しますが、そのリスクに見合うだけのものが提供されているわけではないなら、やはり焼け石に水という評価になってしまいます。
救急医のなり手は、基本的に相当少ないです。労多く報いが少ないのだから、当然といえば当然です。スタッフが少ないのだから、パンクさせない方法はたったひとつしかありません・・・受診者の抑制です。特に緊急性の全くない軽症の患者は、救急の現場から排除する必要があります。この場では、その必要性についても論じられていましたが、文末の通り実現しませんでした。これはすなわち、救急医はこれまでどおり、過剰な救急需要(しかも、その大半が不必要な対象!)への対応で潰れるまで働いてください、という国の意思表示です。
勤務医の負担軽減を謳っていますが(中央やや下)、「勤務医の勤務状況の具体的な把握」「勤務状況の改善策を提言する責任者の配置」「業務の役割分担を推進する多職種による委員会の設置」が現場の負担を大きくしなければいいのですが。しかも勤務時間の把握すら真面目に行わない・・・勤務時間をごまかして違法労働を野放しにしている病院は、とても多いと思われます。実際裁判沙汰にすらなっている状況下で、この問題を放置しているのは結局「医師は死ぬまで働け」と言っているも同然です。

いくつか奇麗事が並んでいます・・・「救急医療の充実」「勤務医の負担軽減」など、この内容ではとても不可能です。繰言などではなく、有効な対策が必要なこの時期に、まったく進まない改善・・・現場の疲弊が、より進むことは間違いないようです。

次は最終回、最後にかなり問題のある内容が含まれています。
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